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十月懷胎，是等待幸福來(lái)敲門(mén)的過(guò)程。但在此期間，常常會(huì)有些不速之客意外到訪，比如這位，不對(duì)，是這群……甲狀腺疾病。
妊娠期間可能發(fā)生的甲狀腺疾病多種多樣，從功能上可分為兩大類：甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減）。本期重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)甲亢。
妊娠期間的甲狀腺
主角正式登臺(tái)前，先簡(jiǎn)單介紹一下劇情背景：進(jìn)入妊娠期后，甲狀腺都經(jīng)歷了哪些變化？
甲狀腺的主要功能是濃聚全身的碘元素、并將其加工為人體所必需的甲狀腺素。在妊娠狀態(tài)下，機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率明顯升高，甲狀腺不得不加班工作、擴(kuò)大產(chǎn)能，以滿足母親和胎兒的生理需求。這時(shí)，甲狀腺的體積會(huì)較懷孕前增大約10%，如果此刻作為原料的碘元素供應(yīng)不足，比如生活在缺碘地區(qū)的孕婦，甲狀腺體積會(huì)增大更多，達(dá)20%-40%。
除了形態(tài)上的改變，孕婦體內(nèi)的激素水平也發(fā)生了很大變化。自懷孕一開(kāi)始，胎盤(pán)會(huì)合成大量的人絨毛膜促性腺激素（HCG），早孕試紙正是利用這個(gè)原理，通過(guò)檢驗(yàn)?zāi)蛑?/span>HCG含量來(lái)判斷是否懷孕的。而HCG的一個(gè)重要功能就是模擬促甲狀腺激素（TSH）的作用，刺激更多的甲狀腺素分泌。與此同時(shí)，在孕婦升高的雌激素的作用下，甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）水平明顯增加，也會(huì)引起甲狀腺素水平增高。
一下子出現(xiàn)好多陌生、拗口的專業(yè)名詞，也許有人已經(jīng)感覺(jué)頭大，那就直接跳過(guò)看總結(jié)吧：
懷孕后，尤其是在妊娠早期，機(jī)體出現(xiàn)的變化有：
a. 基礎(chǔ)代謝率升高（具體表現(xiàn)為皮溫升高、怕熱多汗、多食易饑、心率增快等）；
b. 甲狀腺素水平升高（以TT3、TT4升高為主，FT3、FT4早期輕度升高、中后期降低），促甲狀腺激素（TSH）水平下降；
c. 甲狀腺可能輕度增大（肉眼常不可辨）。
妊娠期一過(guò)性甲亢綜合征
相信很多朋友已經(jīng)看出來(lái)了，以上這些變化與“甲亢”非常類似。甚至有少數(shù)（大約1%-3%）孕婦表現(xiàn)十分明顯，會(huì)因“甲亢”來(lái)門(mén)診就診。
因此，醫(yī)生在臨床工作中，首先要做的，就是正確區(qū)分這是懷孕引發(fā)的生理性現(xiàn)象，還是疾病（如Graves?。┧碌牟±硇?/span>“甲亢”。
前者的專業(yè)名稱叫做“妊娠期一過(guò)性甲亢綜合征（GTH）”，屬于生理變化，多在妊娠早期發(fā)生，癥狀一般不太嚴(yán)重，對(duì)孕婦、胎兒無(wú)太大影響，大多都能自行緩解，治療上以支持對(duì)癥處理為主，不需要應(yīng)用抗甲狀腺藥物。
符合以下特點(diǎn)的，很有可能是GTH，千萬(wàn)不要急于用藥：
a.確診為“甲亢”：表現(xiàn)為FT4、TT4升高，TSH<0.1mIU/L；
b.妊娠前沒(méi)有甲亢病史；
c.甲狀腺自身抗體陰性；
d.沒(méi)有明顯的甲狀腺腫大、不合并甲狀腺眼??；
e.發(fā)生于妊娠早期，有時(shí)會(huì)合并劇吐，“甲亢”癥狀較輕微，并可隨妊娠進(jìn)展逐漸緩解。
妊娠期Graves病
不需要用藥時(shí)，千萬(wàn)別亂用藥。反過(guò)來(lái)也一樣，需要用藥時(shí)，千萬(wàn)不要固執(zhí)地抵觸藥物，即使是在妊娠這個(gè)特殊時(shí)段。
引起妊娠期甲亢最常見(jiàn)的疾病是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病，GD），它在孕婦中的發(fā)病率高達(dá)0.1%-1%，在中國(guó)這么高的人口基數(shù)下，患者數(shù)量絕對(duì)不是小數(shù)字。
如果有以下特點(diǎn)，必須高度懷疑GD可能：
a.合并眼部癥狀，如浸潤(rùn)性突眼
b.存在彌漫性甲狀腺腫，伴局部血管雜音和震顫；
c.甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，特別是TRAb，其敏感度高達(dá)95%、特異度99%。
之所以強(qiáng)調(diào)使用抗甲狀腺藥物的重要，原因基于以下兩點(diǎn)：
a. 甲亢若不處理，會(huì)對(duì)孕婦、胎兒造成嚴(yán)重不良影響，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、心衰、胎兒生長(zhǎng)受限和發(fā)育異常等等；
b.藥物相對(duì)安全，雖然也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但權(quán)衡利弊，利大于弊。
目前，抗甲狀腺藥物主要有兩種：甲巰咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。相比MMI，PTU的半衰期短、胎盤(pán)通過(guò)率低，對(duì)胎兒影響小，所以長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)生一直將PTU作為治療妊娠期甲亢的首選藥物。但是，近來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，PTU在治療過(guò)程中有可能引起肝細(xì)胞損害、血管炎等藥物副作用，而在這方面，MMI又顯得安全得多。
綜合考慮下來(lái)，目前的用藥共識(shí)是這樣的，請(qǐng)甲亢的準(zhǔn)媽媽們牢記：
a.懷孕前選擇甲巰咪唑（MMI），一旦進(jìn)入備孕狀態(tài)，盡快換成丙硫氧嘧啶（PTU）；
b.妊娠初期在妊12周之內(nèi)，選擇丙硫氧嘧啶（PTU）；
c.妊娠中后期停PTU，換用甲巰咪唑，二者切換比例為：100mgPTU約等于10mgMMI；
d.整個(gè)妊娠期間為避免藥物對(duì)胎兒的影響，應(yīng)采用最低藥物劑量，不要與甲狀腺素聯(lián)用，控制目標(biāo)是使孕婦FT4接近或輕度高于正常值上限；
e.哺乳期選擇甲巰咪唑（MMI），應(yīng)分次服用，并選擇在寶寶剛吃完奶后服藥，特別強(qiáng)調(diào)：藥物對(duì)寶寶發(fā)育基本安全，母乳寶貴，請(qǐng)各位甲亢媽媽放心喂奶。
雖然準(zhǔn)媽媽們已經(jīng)很辛苦，但如果罹患甲亢，為了自己和寶寶的健康與安全，還必須更不辭辛苦進(jìn)行規(guī)律的復(fù)查。
一般建議每4周檢查一次肝功能，視病情每2-6周復(fù)查FT4、TSH。需注意的是：由于用藥后FT4改善快、TSH改善慢，因此不能將TSH水平作為孕期調(diào)整用藥的觀察指標(biāo)，但如果TSH已恢復(fù)正常，則提示藥物應(yīng)該減量或停藥。
另外，還有個(gè)值得推薦的檢查指標(biāo)：TRAb。它的意義在于：如果由陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰性，意味著可以中止藥物治療；如果一直保持高水平，從妊娠中期開(kāi)始就必須密切觀察胎兒情況，比如通過(guò)超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎心率、羊水量和胎兒甲狀腺腫，并且要在出生后進(jìn)行新生兒甲亢篩查。
衛(wèi)生部要求孕婦：孕早，孕中，孕晚期各做一次尿碘檢測(cè)，兩歲以內(nèi)兒童半年做一次尿碘檢測(cè)如測(cè)出缺碘者應(yīng)立即進(jìn)行補(bǔ)碘，一周后進(jìn)行復(fù)查。
