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甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，流行病學調(diào)查顯示，女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高于男性，其發(fā)病特點無地域性差異。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性病變，其中惡性結(jié)節(jié)約占5%，近年有上升的趨勢。妊娠期婦女體內(nèi)呈現(xiàn)一種高甲狀腺素血癥的狀態(tài)，而且妊娠后尿碘增加，孕婦體內(nèi)出現(xiàn)了碘缺乏，這些因素均容易導致已存在的甲狀腺結(jié)節(jié)的增長以及新的甲狀腺結(jié)節(jié)的形成，故妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，而且妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率與妊娠次數(shù)存在正相關的關系。以往的研究表明，妊娠期女性與非妊娠期女性一樣，良性甲狀腺結(jié)節(jié)較為多見，但妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變的比例明顯增加。由于妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)存在比較高的惡變風險，所以如何才能早期診斷、合理評估以及恰當處理妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)越來越受到重視。
1、妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的分類和病因
1.1 妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的分類
甲狀腺結(jié)節(jié)包括兩大類：良性和惡性。良性甲狀腺結(jié)節(jié)主要包括：甲狀腺囊腫、局灶性甲狀腺炎、良性腺瘤以及手術后或131I治療后甲狀腺殘留組織的瘢痕和增生等。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)主要是甲狀腺癌，甲狀腺癌在組織學上分類為分化型、未分化型以及甲狀腺髓樣癌；分化型又分為乳頭狀甲狀腺癌（PTC）、濾泡狀甲狀腺癌（FTC）。臨床上分化型甲狀腺癌最為常見，妊娠期分化型甲狀腺癌約占女性分化型甲狀腺癌的10%。
1.2 妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的病因
研究表明，妊娠期婦女的內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生改變，新的環(huán)境既可以導致生理性的甲狀腺腫大，也可使已經(jīng)存在的甲狀腺結(jié)節(jié)體積增大，并且可以促使新的甲狀腺結(jié)節(jié)形成。無論孕婦所在地區(qū)的碘供給情況如何，妊娠期婦女的甲狀腺結(jié)節(jié)的體積都可以發(fā)生不同程度的增大。
1.2.1 妊娠期女性內(nèi)分泌環(huán)境的變化
人絨毛膜促性腺激素（HCG）與促甲狀腺激素（TSH）具有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，過量的HCG能夠刺激甲狀腺細胞TSH受體，產(chǎn)生一過性的甲狀腺毒癥。因此，妊娠時甲狀腺受垂體分泌的TSH和胎盤分泌的HCG的共同影響，甲狀腺的體積增大30%——40%。妊娠期雌激素水平增加，引起肝臟甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）合成增加以及TBG的糖基化，使TBG代謝清除率減慢和半衰期延長。孕婦血清TBG濃度從妊娠6——10周開始增加，在20——24周達到平臺，并持續(xù)妊娠的全過程，血清TBG達到非妊娠時基值的1.5——2倍。TBG濃度增加使得血清總甲狀腺素（TT4）和總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）的濃度增加，產(chǎn)生高甲狀腺素血癥，甲狀腺激素增多容易引起甲狀腺結(jié)節(jié)的增長和發(fā)生。
1.2.2 妊娠期負碘平衡
妊娠期腎小球濾過率增加，腎小管對碘重吸收率降低，并且孕中晚期胚胎的正常發(fā)育優(yōu)先需要，母體內(nèi)的碘大部分都向胚胎轉(zhuǎn)運，這些因素都會導致母體缺碘，孕婦體內(nèi)碘缺乏會在妊娠早期引起代償性甲狀腺腫大。
1.2.3 妊娠對甲狀腺癌的影響
妊娠是否能夠促使甲狀腺癌的進展及引起甲狀腺癌的復發(fā)，目前還沒有達成共識。Yasmeen等研究發(fā)現(xiàn)，妊娠并不增加患有分化型甲狀腺癌的孕產(chǎn)婦的病死率，并且妊娠對甲狀腺癌患者的預后無明顯影響。有學者評估了60例曾患有分化型甲狀腺癌的孕婦，其中38例在2——15年內(nèi)未見腫瘤復發(fā)，其中22例患者為穩(wěn)定或緩慢漸進性的分化型甲狀腺癌，妊娠沒有加快腫瘤生長速度。
2、妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷
妊娠期合并甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與非妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)大致相同，主要是根據(jù)患者的病史、體格檢查、甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲以及甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）等。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀不明顯，通常在體格檢查和影像學檢查的過程中發(fā)現(xiàn)，再加上妊娠期也會出現(xiàn)生理性的甲狀腺腫大，故妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)很容易被忽視。
2.1 病史和體格檢查
準確完整的病史以及對甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)的仔細檢查是明確診斷的關鍵。病史需重點包括患者年齡、婚育史、有無放射線治療史、既往有無甲狀腺疾病、有無并發(fā)癥、有無腫瘤等家族病病史等。體格檢查關鍵要注意甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、體積、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、有無頸部淋巴結(jié)腫大等。直徑超過1 cm的結(jié)節(jié)有甲狀癌的可能，故檢查時應重視；對于直徑小于1 cm的結(jié)節(jié)，若超聲檢查有癌性特征、有頭頸部放射治療史和甲狀腺癌家族史時，也要進一步檢查。
2.2 甲狀腺功能檢查
甲狀腺功能檢查主要包括TSH、甲狀腺球蛋白（thyroglobtdin，Tg）和降鈣素測定。若血清TSH降低，表明該甲狀腺結(jié)節(jié)可能分泌甲狀腺激素；若TSH升高表明存在橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退，這種情況下尚需測定甲狀腺自身抗體并且還要行FNA檢查。大多數(shù)甲狀腺疾病患者血清Tg升高，但是在甲狀腺癌的診斷中，Tg缺乏特異性和敏感性，不易作為良好的診斷指標。血清降鈣素對于甲狀腺旁細胞增生和甲狀腺髓樣癌的早期診斷有很大的幫助，血清降鈣素>100 ng/L，應該警惕甲狀腺髓樣癌的存在。
2.3 影像學檢查
目前臨床上確診甲狀腺結(jié)節(jié)必須要有甲狀腺超聲的影像學證據(jù)，其能夠快速明確甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、數(shù)量、體積、有無頸部淋巴結(jié)腫大以及結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關系等，并且結(jié)節(jié)的性質(zhì)也能夠在甲狀腺超聲圖上顯現(xiàn)出來，具有快速、直觀、廉價、安全等優(yōu)點。在甲狀腺超聲引導下進行FNA，不僅可以幫助準確定位、提高成功率，而且還可以降低損傷周圍器官的風險。甲狀腺超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪的最佳選擇。當出現(xiàn)以下超聲像時應該警惕癌性結(jié)節(jié)的存在：實性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)了低回聲區(qū)、結(jié)節(jié)微鈣化灶以及結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)增生的血管。通常認為，低癌變風險的病灶呈現(xiàn)出無回聲以及均質(zhì)性高回聲像。
2.4 甲狀腺核素掃描檢查
甲狀腺核素掃描檢查主要用于臨床上懷疑具有自主功能的甲狀腺結(jié)節(jié)，也用于經(jīng)FNA檢查仍不能確診的患者。妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療。由于放射性藥物131I可以通過胎盤進入胎兒體內(nèi)并被胎兒甲狀腺攝取，所以孕婦使用放射性藥物后，131I就會對胎兒甲狀腺產(chǎn)生照射效應，引起嚴重的輻射損傷，對胎兒的甲狀腺功能產(chǎn)生抑制作用或使胎兒的甲狀腺濾泡上皮增殖程度發(fā)生變化，最終導致嬰兒永久性甲減，故妊娠期不行甲狀腺核素掃描檢查。
2.5 FNA
直徑超過1 cm的結(jié)節(jié)有甲狀腺癌的可能，確診需要進行FNA；對于直徑小于1 cm的結(jié)節(jié)，如若出現(xiàn)結(jié)節(jié)體積在短期時間內(nèi)迅速增大或者伴有頸部淋巴結(jié)腫大等情況也應進行FNA。妊娠期間可行FNA，甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺對妊娠本身不會增加額外的風險，如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，可推延在產(chǎn)后進行（推薦級別A）。FNA是確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準確、安全和經(jīng)濟的方法。FNA的結(jié)果與手術病理結(jié)果有相當高的符合率，約為90%，假陽性率與假陰性率均為5%。超聲引導下FNA的準確率可高達95%。操作成功與否以及穿刺結(jié)果是否理想與穿刺者和病理醫(yī)師的技術水平密切相關。
FNA結(jié)果主要有4種情況：（1）良性結(jié)節(jié)。（2）可疑惡性結(jié)節(jié)，大部分為濾泡狀甲狀腺腫瘤，其中85%為良性，15%為惡性，細胞學檢查不易區(qū)分。（3）惡性結(jié)節(jié)。（4）所取標本不滿意。取材不滿意的情況下還需要在超聲引導下進行多點、多次重復穿刺，避免漏診。妊娠早期發(fā)現(xiàn)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)，可予FNA以求確診，妊娠中后期就診者，可期待至產(chǎn)后再行FNA。對預先行甲狀腺素抑制治療后結(jié)節(jié)仍增大者，無論何時均應及時行FNA確診。多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)與單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)具有相同的癌變風險，所以在進行FNA時避免只對大結(jié)節(jié)進行穿刺，最好選擇超聲下有癌性征象的結(jié)節(jié)進行穿刺，可提高穿刺成功率，從而避免誤診、漏診。
3、妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
3.1 妊娠合并良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
妊娠合并良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理與非孕期相同，大多數(shù)不需要治療，但需定期隨訪，通常6——12個月隨診1次，多選用超聲隨訪結(jié)節(jié)體積，如若結(jié)節(jié)增大提示有惡變的可能，需重復進行FNA明確診斷。目前還沒有證據(jù)能夠證明甲狀腺素替代治療可以阻止甲狀腺結(jié)節(jié)的生長，甲狀腺素替代治療可使已有的結(jié)節(jié)縮小；但有研究發(fā)現(xiàn)，此治療方法存在停藥反應，停藥后原本縮小的甲狀腺結(jié)節(jié)反而又增大。因此，對于妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)不建議采用甲狀腺素替代治療。出現(xiàn)以下幾種情況可以考慮手術治療：（1）FNA結(jié)果為良性結(jié)節(jié)，但經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長迅速。（2）實性結(jié)節(jié)或囊性結(jié)節(jié)，F(xiàn)NA多次取材不滿意。（3）當良性結(jié)節(jié)體積過大壓迫周圍器官，出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀時也應考慮手術。妊娠期間的手術應在孕中期或妊娠結(jié)束后進行。
3.2 妊娠合并惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
妊娠合并惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理措施主要有手術治療和甲狀腺素替代治療，妊娠期間禁忌行放射性碘治療。
3.2.1 手術治療
對于確診為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，應該根據(jù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)對孕婦生命的影響程度以及不同孕周胎兒存活率，并且結(jié)合患者及其家屬的意愿決定是否進行手術治療。大多數(shù)的甲狀腺惡性腫瘤應該首選手術治療，對于手術治療時機的選擇，以往的研究表明，妊娠期間診斷的甲狀腺惡性腫瘤在妊娠期中期手術與產(chǎn)后手術在手術效果、手術并發(fā)癥、患者生存率、腫瘤TNM分期等方面差異均無統(tǒng)計學意義。因此，對于分化型甲狀腺癌可以延遲至產(chǎn)后再行手術治療。孕早期確診的甲狀腺癌患者，病情有可能出現(xiàn)惡化，建議在孕中期進行手術治療，甲狀腺手術不會對妊娠產(chǎn)生很大影響，故無需終止妊娠；但是手術以及麻醉刺激有引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒窘迫等可能，所以在圍手術期應根據(jù)個體差異采取適當?shù)谋Ｌゴ胧?。孕晚期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌患者，鑒于其臨近分娩，可以先行期待治療，待患者分娩后再進行手術治療，但是期待治療過程中有可能發(fā)生甲狀腺癌惡化、轉(zhuǎn)移，腫塊迅速增大等不良后果，嚴密觀察中如若出現(xiàn)以上情況應立即進行甲狀腺手術。
3.2.2 甲狀腺素替代治療
妊娠合并惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者手術后應當進行甲狀腺素替代治療，一方面預防甲狀腺功能減退，另一方面可以使血清中TSH控制在較低水平，防止甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的復發(fā)和增生。妊娠期母體甲狀腺功能減退容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)以及胎兒窘迫等。甲狀腺激素對胎兒腦發(fā)育非常重要，母體中的T4水平比T3水平對胎兒的大腦發(fā)育的影響大。因此，應選用左旋甲狀腺素（L-T4）進行替代治療，對于經(jīng)過手術治療的甲狀腺癌患者，L-T4的劑量應隨著孕周的增加而增大，而且初始劑量應比非妊娠期大，定期復查甲狀腺功能（一般4周1次），根據(jù)TSH值調(diào)整L-T4的劑量，L-T4治療的目標應保持TSH在0.1——1.5 mU/L。分娩后應及時調(diào)整激素用量至非妊娠期水平。
3.3 妊娠合并可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
妊娠期發(fā)現(xiàn)可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，如若病情穩(wěn)定，可以在嚴密的觀察下進行期待治療，待患者分娩后再行確診及治療，前期研究表明這種處理方法對其預后并沒有不利的影響?？梢蓯盒约谞钕俳Y(jié)節(jié)的孕婦不提倡L-T4抑制治療。綜上所述，臨床上妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率越來越高，良性病變居多而且大部分預后良好。因此，妊娠合并甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上應定期隨訪，由于妊娠期惡變率增加，早期診斷、根據(jù)病情和孕周以及患者和家屬意愿充分評估，選擇恰當方案進行個性化處理，以獲得良好的妊娠結(jié)局。
